Deficiencia de la vitamina B12

La deficiencia clínica de B12 con manifestaciones neurológicas y hematológicas clásicas es relativamente poco común. esta deficiencia puede afectar a personas de todas las edades, pero en particular a los ancianos. Los bebés, niños, adolescentes y mujeres en edad reproductiva también tienen un alto riesgo de deficiencia en poblaciones donde la ingesta dietética de alimentos derivados de animales que contienen vitamina B12 está restringida.

La deficiencia causada por ingesta inadecuada, biodisponibilidad inadecuada o malabsorción. La interrupción del transporte de B12 en la sangre o la absorción o el metabolismo celular alterados provocan una deficiencia intracelular.

Vía metabólica de la vitamina B12

La vía metabólica la podemos dividir en las siguiente etapas

1. La cobalamina de la dieta (Cbl), obtenida a través de alimentos de origen animal, ingresa al estómago unida a las proteínas animales (P). 
2. La pepsina y el ácido clorhídrico (HCl) en el estómago separan la proteína animal y liberan cobalamina libre. La mayor parte de la cobalamina libre se une a la proteína R (R), que se libera de las células parietales y salivales. El factor intrínseco (IF) también se secreta en el estómago, pero su unión a la cobalamina es débil en presencia de proteína R gástrica y salival.
3. En el duodeno, la cobalamina de la dieta unida a la proteína R se une a los complejos de cobalamina-proteína R que se han secretado en la bilis. Las enzimas pancreáticas degradan los complejos de cobalamina-proteína R biliares y dietéticos, liberando cobalamina libre.
4. La cobalamina luego se une con el factor intrínseco. El complejo cobalamina-factor intrínseco permanece intacto hasta los 80 cm distales del íleon, donde se une a los receptores de las células de la mucosa (cubilina) y la cobalamina se une a las proteínas de transporte conocidas como #transcobalamina I, II y III (TCI,TCII y TCIII). La transcobalamina II, aunque representa solo una pequeña fracción (alrededor del 10 %) de las transcobalaminas, es la más importante porque es capaz de entregar cobalamina a todas las células del cuerpo. La cobalamina se transporta posteriormente sistémicamente a través del sistema portal.
5. Dentro de cada célula, el complejo transcobalamina II-cobalamina se capta por endocitosis y la cobalamina se libera y luego se convierte enzimáticamente en sus 2 formas de coenzima, metilcobalamina y adenosilcobalamina 

Transformación intracelular de la cobalamina

La cobalamina es un cofactor y coenzima en muchas reacciones bioquímicas, incluida la síntesis de ADN, la síntesis de metionina a partir de homocisteína y la conversión de propionilo en succinil coenzima A a partir de metilmalonato

Información - PteGlu = ácido fólico, MeCbl = metilcobalamina. B. Vías bioquímicas intracitoplasmáticas que involucran a la cobalamina. BHMT = betaína-homocisteína S-metiltransferasa, NADP = fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina, NADPH = forma reducida de NADP.

La cobalamina (Cbl) unida a la proteína de transporte transcobalamina II (TCII) ingresa a las células mediante endocitosis mediada por el receptor de TCII. Las enzimas lisosomales degradan la TCII, liberando así la cobalamina. La cobalamina cob(III) (CBLIII) representa la forma más oxidada de cobalamina, y la cobalamina cob(II) (CBLII) y la cob(I)alamina (CBLI) representan formas reducidas. 

En la mitocondria, la cobalamina se convierte en adenosilcobalamina (AdoCbl), una coenzima involucrada en la conversión de metilmalonil-CoA (MM-CoA) en succinil-CoA. En el citoplasma, la cobalamina funciona como coenzima para la reacción catalizada por la metionina sintasa. 

Causas de la deficiencia de cobalamina

En pacientes de edad avanzada, la deficiencia de cobalamina es causada principalmente por malabsorción de cobalamina de los alimentos y anemia perniciosa. La deficiencia de cobalamina causada por deficiencia dietética o malabsorción es más rara, alrededor del 60% al 70% de los casos entre pacientes de edad avanzada, y la anemia perniciosa representó el 15% al 20% de los casos. Otras causas incluyeron deficiencia dietética (< 5%), malabsorción (< 5 %) y enfermedades hereditarias del metabolismo de la cobalamina (< 1%).

Malabsorción de cobalamina obtenida a través de la alimentación

El síndrome de malabsorción de alimentos y cobalamina se caracteriza por la incapacidad de liberar cobalamina de los alimentos o de las proteínas de transporte intestinal, particularmente en presencia de hipoclorhidria (nivel bajo de ácido estomacal), donde la absorción de cobalamina "no unida" permanece normal . Diversos estudios han demostrado que este síndrome se define por la deficiencia de cobalamina en presencia de una ingesta suficiente de cobalamina en los alimentos y una prueba de Schilling negativa (descarta malabsorción o anemia perniciosa). 

La malabsorción de cobalamina de los alimentos se debe principalmente a la atrofia gástrica. Más del 40 % de los pacientes mayores de 80 años tienen atrofia gástrica que puede o no estar relacionada con la infección por Helicobacter pylori. Otros factores que contribuyen a la malabsorción de cobalamina en los alimentos en las personas mayores incluyen la portación crónica de H. pylori y la proliferación microbiana intestinal. (que puede ser causado por un tratamiento con antibióticos); la ingestión a largo plazo de biguanidas (metformina) y antiácidos, incluidos los antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones (particularmente entre pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison30); alcoholismo crónico; cirugía o reconstrucción gástrica (p. ej., cirugía de bypass para la obesidad); insuficiencia exocrina pancreática parcial; y síndrome de Sjögren

Deficiencia dietética

La ingesta o deficiencia nutricional de cobalamina es rara entre adultos sanos en países industrializados, incluso entre personas mayores. Se limita a casos raros de pacientes con dietas vegetarianas estrictas y personas que ya están desnutridas, como pacientes de edad avanzada, pacientes en instituciones o pacientes en hospitales psiquiátricos. Estudios de ingesta dietética de personas mayores en los Estados Unidos han demostrado que hasta el 50% puede tener una ingesta insuficiente de cobalamina (< 2 µg/d). 

Malabsorción de cobalamina

La gastrectomía y la resección quirúrgica del intestino delgado terminal han sido las causas más frecuentes de malabsorción de cobalamina. Las gastrectomías totales y la mayoría de las gastrectomías parciales eliminan tanto la única fuente de factor intrínseco como, especialmente, la acidez gástrica. En ausencia de acidez gástrica, la malabsorción de cobalamina se asocia con proliferación microbiana intraluminal (espacio interior de venas o arterias) (o “síndrome del asa ciega”) y puede corregirse con antibióticos.

Otras causas de malabsorción de cobalamina que rara vez se encuentran en personas de edad avanzada (< 2% en nuestra práctica) incluyen trastornos que resultan en daño a los últimos 80 cm de la mucosa del intestino delgado, que es el sitio de absorción selectiva de cobalamina, trastornos como: enfermedad de Crohn, linfomas, tuberculosis, amiloidosis, esclerodermia, enfermedad de Whipple e incluso enfermedad celíaca, o la ingestión de colchicina. La agammaglobulinemia, el SIDA (por la proliferación microbiana asociada) y las infecciones por Diphyllobothrium también pueden causar Deficiencia de cobalamina en personas mayores.

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